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Somos un grupo de enfermeros y enfermeras enterostomales, especialistas en el cuidado avanzado de heridas. Enfermero Carlos Alberto Vargas Martínez. Enfermera Margarita Guevara López. Enfermera María Virginia Xochuihua Angulo. Contáctanos en: clinicadeestomas@gmail.com calbevar@hotmail.com o a los teléfonos: (01-55) 56-12-90-53 (044-55) 22-16-58-74 No te preocupes, todo va a salir bien!!

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¿Cómo cuidar de un estoma?

2 de abr. de 2011

LOS CUIDADOS DE LA PIEL PERIOSTOMAL

En las personas ostomizadas, es de gran importancia el cuidado de la piel periestomal, que es aquella que rodea el estoma y donde vamos a pegar el adhesivo de la bolsa. Todos los dispositivos van pegados a la piel, por lo que es necesario mantenerla en las mejores condiciones posibles para una buena adherencia.
Una piel irritada puede ocasionarnos ciertas molestias, que pueden ir desde un ligero escozor, si sólo tenemos la piel enrojecida, a un dolor importante si por contacto prolongado tenemos la piel ulcerada. A esto se añade la dificultad de pegar un adhesivo en una piel irritada.

Debe consultarse con enfermeros especialistas ante la mínima aparición de irritación.

En los adultos, la continencia nos permite mantener alejada la piel del contacto permanente con heces y orina. Sin embargo todos conocemos las irritaciones de piel en los bebes portadores de pañales.
El contacto continuo de la piel con heces y orina provoca una irritación que puede ir desde un simple enrojecimiento a una dermatitis importante.
El pH de la piel es algo ácido, con valores de pH entorno a 5,5 y por tanto, si la orina o las heces se alejan de estos valores, tanto por mayor
acidez (pH<7) como por ser demasiado alcalinas (pH>7), provocarán gran irritación en la piel.
El pH de las heces es variable en función de la alimentación y de la flora intestinal. Las enzimas contenidas en las heces, bien sean de origen pancreático o bacteriano (lipasas, ureasas, proteasas) agravan el poder irritante de las heces.
La presencia de amoníaco en la orina y su alcalinidad la vuelve muy irritante. El pH de la orina podemos modificarlo con la dieta de forma que el consumo de carnes y vitamina C la hace más ácida y las verduras más alcalina.

CONSEJOS PARA EL CUIDADO ADECUADO DE LA PIEL 

Es crucial prevenir la aparición de problemas cutáneos. Para mantener una piel intacta y en buenas condiciones podemos seguir las siguientes indicaciones:
. Realizar una buena higiene (ver apartado de higiene) del estoma y la piel periestomal.
. Elegir el dispositivo más adecuado para nuestras características. (Ver apartado de elección de dispositivo), para que se adapte perfectamente y se evite así todo contacto con los efluentes.
. No dejar piel al descubierto que pueda entrar en contacto con los efluentes. Recortar al mismo tamaño y forma del estoma para favorecer el sellado y evitar las fugas. (Ver cómo medir y recortar).
. Estaremos muy atentos a los signos de fuga como son el picor (prurito), escozor o evidencia visual de heces u orina por debajo del adhesivo. Es aconsejable buscar restos (de residuos) en el adhesivo una vez que lo hemos despegado. Consultar con la enfermera si sospechamos de fugas.
. Despegar el adhesivo de forma suave evitando tirones (ver como retirar la bolsa). Si los cambios de bolsa son muy frecuentes puede estar indicado un sistema de dos piezas para evitar la irritación producida al despegar el adhesivo.

En el caso de que haya aparecido una irritación cutánea, lo más importante es eliminarla cuanto antes. Para solucionar los problemas de irritación, la enfermera puede aconsejarnos cambiar de dispositivo o la utilización de accesorios como las pastas y los polvos en ulceraciones húmedas.
La mayor parte de las irritaciones y dermatitis son causadas por contacto con las heces o la orina y una pequeña parte son producidas por alergias a los componentes de los dispositivos. La diferenciación en ocasiones no es sencilla y debe ser valorada por una enfermera especialista. Como norma general, en las alergias, la dermatitis abarca toda la zona de contacto del dispositivo con la piel, mientras que en las irritaciones por contacto, la dermatitis suele estar delimitada a la zona concreta de la fuga. En ocasiones, pueden aconsejarnos visitar a un dermatólogo para hacer un estudio de alergias.

CÓMO EVITAR LAS FUGAS

Denominamos fugas a los escapes de heces u orina que se van introduciendo entre el adhesivo de la bolsa y la piel hasta despegarla provocando el contacto de la piel con estos efluentes tan irritantes. Si el contacto con
heces u orina es constante se producirán irritaciones más o menos graves dependiendo del caso.
Se produce un círculo vicioso, puesto que si no pega el adhesivo, se producirá más fuga y por tanto mayor irritación. Un buen asesoramiento profesional puede prevenir o tratar este problema, que provoca una gran desesperación y malestar.

Para evitar las fugas podemos dar los siguientes consejos:

1. Realizar una buena higiene del estoma y la piel (ver apartado de higiene).
2. No dejar piel al descubierto que pueda entrar en contacto con los efluentes. Recortar al mismo tamaño y forma del estoma.
3. Pedir asesoramiento profesional para elegir el dispositivo y los accesorios que favorezca la adaptación a nuestras circunstancias y evitar así las fugas.

Como norma general podemos dar las siguientes indicaciones: 

- Si tenemos un estoma plano o invaginado es probable que nos indiquen probar con un dispositivo convexo de una o dos piezas al que acoplaremos un cinturón para mejorar la adaptación a la piel.
- Si tenemos una hernia probablemente la enfermera pruebe con una bolsa muy flexible de una pieza que favorezca la adaptación a la curvatura de la hernia.
- Si tenemos algún pliegue o deformidad en la piel nos recomendarán alguna solución que haga más uniforme la superficie donde vamos a pegar la bolsa. Por ejemplo rellenar los pliegues con pasta o con las barritas moldeables.
- Si tenemos heridas en la piel podemos utilizar los polvos de hidrocoloide. Son muy eficaces cuando se ha perdido la integridad de la piel (más allá del enrojecimiento) de forma que los polvos quedarán adheridos a estas zonas, protegiéndolas y favoreciendo su cicatrización. La forma de aplicación es sencilla. Se espolvorean sobre la piel periestomal (es decir, alrededor del estoma y no sobre el propio estoma), se espera un momento para que queden adheridos a las zonas ulceradas, y se eliminan los restos con un soplido fuerte. A continuación podremos aplicar la pasta, o si esta no es necesaria, pegaremos la bolsa directamente.
- Intentar evitar las heces muy líquidas modificando hábitos alimenticios con una dieta más astringente. (Ver dietas en caso de diarreas).
- Intentar que las heces no sean demasiado duras o pastosas que pueden provocar un empastamiento de las heces en la parte superior de la bolsa provocando el desprendimiento de la misma y el contacto de la piel con la deposición. Quizás tengamos que hacer alguna modificación en la dieta.
- Evitar que el pH de la orina no sea muy alcalino. Es posible que nos recomienden aumentar el consumo de alimentos ricos en vitamina C.

SIGNOS A VIGILAR

Debemos consultar siempre al médico o a la enfermera si:
. Existe sangrado severo, tanto en la mucosa como si se expulsa junto con las heces. También si el aspecto de las heces es negruzco.
. El color del estoma torna a negro o azulado.
. Se produce un dolor abdominal agudo y severo, fiebre y distensión abdominal.
. El estoma no es funcionante, es decir, no hemos hecho deposición ni expulsado gases en un tiempo mayor al habitual de cada persona. Para comprobar que no expulsamos gases debemos tapar el filtro con las pegatinas que vienen en la caja; si salen gases notaremos que la bolsa se va hinchando.
. Si se produce diarrea debemos consultar con el médico o la enfermera para evitar deshidrataciones. La diarrea se define como un aumento de la cantidad, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el ritmo intestinal normal de cada persona. Puede acompañarse de fiebre, dolor abdominal, sequedad de boca y sed.
. Salida del efluente por otro sitio distinto al estoma (fístulas)
. Aparición de pus en el estoma y fiebre.

En urostomías:

. Consultar con la enfermera o el médico si se forman cristalitos alrededor del estoma que podría indicarnos infección y orinas alcalinas.
Es posible que nos recomienden una dieta rica en vitamina C para acidificar la orina y así evitar las infecciones.
. Olor de la orina más fétido que lo habitual.
. Arenilla o sedimento en la orina.
. Cambios en el volumen habitual de orina. Es importante recordar que debemos controlar (aunque no sea de forma rigurosa) la ingesta y la eliminación de orina. Debemos tener en cuenta que se puede perder bastante líquido por sudoración en temporadas de calor o en climas calurosos.

COMPLICACIONES DE LOS ESTOMAS

Existen ciertas complicaciones que debemos conocer para poder prevenirlas e identificarlas. Si se presenta alguna de estas complicaciones, consultar siempre al médico o la enfermera, que nos aconsejarán el tratamiento más adecuado para nuestro caso.
Algunas de estas complicaciones son:

Estenosis

 Es el estrechamiento de la boca del estoma, que puede llegar a cerrarlo por completo. Podemos evitarlo con dilataciones digitales, que la enfermera nos enseñará a realizar. Es aconsejable evitar el estreñimiento por el riesgo de obstrucción intestinal.

 Edema

Consiste en la inflamación de la mucosa por acúmulo de líquido; el estoma aumenta de tamaño y palidece. El edema es normal en el postoperatorio inmediato, pero si aparece de forma tardía puede deberse a una obstrucción terminal del tránsito, por algún residuo alimenticio. Debemos consultar con la enfermera, que nos aconsejará un tratamiento y nos realizará un seguimiento.  Para bajar el edema podemos colocar sobre el estoma compresas frías, pero no hielo. Deberemos adaptar la bolsa a la nueva medida y evitar que el plástico roce siempre sobre la misma zona del estoma y nos pueda producir una úlcera por presión.

Retractación del estoma 
Como ya sabemos, en las primeras semanas tras la cirugía el estoma va a reducir de tamaño, pero esto no significa que se hunda o invagine.
La aparición de esta complicación nos supondrá un problema de fugas e irritaciones, si no utilizamos los dispositivos convexos. Estos se adaptan mejor a esta situación pero requieren de un seguimiento por parte del personal especializado. Suele recomendarse la utilización conjunta del cinturón y la convexidad para favorecer la adaptación del dispositivo a la piel.  Nunca utilizar un dispositivo convexo por nuestra cuenta, por los problemas que pueden surgir. Los dispositivos convexos deben ser utilizados siempre bajo estrecha vigilancia del profesional especializado.
Un estoma puede hundirse o aplanarse por muy diferentes razones, algunas de ellas propias de la persona, pero siempre podemos intentar prevenirlo controlando el aumento de peso.

 Prolapso

Consiste en la exteriorización del intestino a través del estoma. Aunque son muy llamativos (pueden alcanzar 10 cm. o más .) no suelen ser un problema grave. Deberemos acudir al especialista que hará una reducción manual del prolapso. Si nos pueden crear incomodidad y abultan bajo la ropa.  Tendremos que adaptar el tamaño de la bolsa (capacidad) a la longitud del prolapso y vigilar la posible aparición de úlceras por el roce con el plástico.

Hernias periestomales

Las hernias aparecen como un bulto en el abdomen a consecuencia de la protusión del intestino cuando tenemos unos músculos abdominales débiles o que han sufrido una intervención quirúrgica. El cirujano puede intentar reducir la hernia, aunque la solución definitiva es quirúrgica.  Para prevenir las hernias es aconsejable no forzar los músculos del abdomen al coger pesos, al toser fuerte, etc. En el caso de tos, podemos sujetar la zona de la incisión y del estoma antes de toser fuerte.  Para intentar minimizar la incomodidad de las hernias y el abultamiento que producen, la enfermera o el médico puede recomendarnos utilizar una faja elástica sin agujero. También se utilizan para prevenir las hernias en caso de hacer deporte. 

PROBLEMAS DERMATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES

Granulomas

Son lesiones nodulares en la unión de la mucosa del estoma con la piel o en la piel periestomal. Pueden producirse por la permanencia de los puntos reabsorbibles durante más tiempo del necesario o por irritación cutánea persistente con la orina o las heces.
 Además de la incomodidad que pueden producir, por dolor o picor, los propios granulomas resultan ser un obstáculo para la perfecta adaptación de la bolsa al estoma y se producirán fugas con mayor facilidad.
La enfermera especialista determinará la causa y pondrá el tratamiento adecuado para solucionar el problema que va desde la retirada de los puntos, a la cauterización con nitrato de plata o a la elección del dispositivo adecuado.

 Irritación cutánea

Como ya sabemos, las heces y la orina son irritantes para la piel y su contacto continuo puede provocar desde un enrojecimiento de la piel a una dermatitis importante similar a una quemadura (ver los cuidados de la piel periestomal).
En casos extremos, el dolor (piel "en carne viva") y la dificultad por adaptar y pegar una bolsa en una piel tan dañada, hacen que los pacientes se sientan frustrados, deprimidos y sin salir del domicilio por la inseguridad que les provoca la situación. Muchas de estas situaciones se corregirían con una adecuada educación sanitaria.

ALIMENTACIÓN

En la mayoría de las cirugías con creación de estomas se extirpa parte del intestino. Esto alterará, en mayor o menor medida, las funciones de digestión y absorción de nutrientes propias de este órgano.
En general una persona ostomizada puede comer de todo, si no tiene contraindicación, pero es conveniente conocer cómo cambian las características de las heces o la orina dependiendo de nuestra alimentación.
En las ostomías urinarias no se altera la función intestinal, pero sí podemos seguir algunas recomendaciones dietéticas.
En esta sección encontraremos información y asesoramiento sobre cuestiones relacionadas con la alimentación y nutrición en personas ostomizadas.

OSTOMÍAS DIGESTIVAS

En las cirugías con extirpación de parte del intestino delgado tendremos que tener en cuenta que cuanto menor sea la porción intacta del mismo, se producirán mayores problemas de absorción de agua y electrolitos, y aumentará el ritmo intestinal. Por ello, cuanto menos intestino delgado mantengamos, las deposiciones serán más abundantes, más líquidas, más rápida su expulsión y con más restos de alimentos sin
absorber.
Cuando se realiza extirpación total de colon se pueden producir algunas alteraciones de la función intestinal como:
. Pérdida de agua por las heces. Esto es debido a que conforme nos vamos acercando a las zonas finales del colon, las heces tendrán menor contenido de agua, y por tanto serán más duras y formadas.
. Mala absorción de sales biliares y vitamina B12.
. Disminución de la absorción de sodio y cloro.
. Pérdida de la capacidad de sintetizar ácidos grasos, ya que éstos se producen gracias a la fermentación de algunos hidratos de carbono por las bacterias colónicas, que constituyen la llamada flora intestinal.

Recomendaciones Generales 
En general una persona ostomizada puede llevar una dieta normal y comer de todo. Siempre será aconsejable una dieta sana y variada.

-La fibra alimentaria.- es importante que conozcamos cómo afecta el contenido en fibra de los alimentos a las características de las deposiciones. Básicamente se diferencian dos tipos de fibra : la fermentable y la no fermentable .
La fibra no fermentable es aquella que no se degrada, ni se absorbe y es expulsada prácticamente integra. Por su capacidad de retener agua aumentará el volumen de las heces, y estas serán más blandas porque también aumentan el ritmo intestinal. Por tanto, no será aconsejable este tipo de fibra si queremos tener heces más formadas.
La degradación de la fibra fermentable produce un material gelatinoso que retrasa el vaciamiento gástrico y ralentiza el ritmo intestinal. Este tipo de fibra es más recomendable en personas ostomizadas.

Otras recomendaciones:

. Comer despacio masticando muy bien los alimentos.
. Intentar llevar unos horarios y una dieta regulares, para establecer un ritmo intestinal regular.
. Evitar la diarrea, el estreñimiento y los gases excesivos.
. Evitar las comidas copiosas. Es recomendable fraccionar la dieta en 6 tomas de menor cantidad.
. Evitar los fritos, rebozados así como las comidas muy condimentadas y difíciles de digerir.
. No tumbarse tras la comida. Permanecer sentado o pasear.
. Se aconseja tomar abundantes líquidos si no existe contraindicación (hipertensión, enfermedades cardiovasculares, etc.); entre 2 y 3 litros al día. Es conveniente no tomar líquido junto con la comida, sino una hora antes o después para que el vaciado no sea demasiado rápido.
. El aumento del volumen del abdomen hace que el estoma se aplane o se retraiga y podremos tener problemas de adaptación de los dispositivos. Por tanto se aconseja no aumentar mucho de peso.

Si por alguna enfermedad necesitamos llevar un determinado tipo de dieta, debemos informar a nuestro médico de nuestra condición de ostomizado.

Recomendaciones dietéticas al alta:

En los días posteriores a la cirugía habremos pasado por diferentes etapas; nos habrán mantenido con sueros
hasta la recuperación del movimiento intestinal, momento en el que se prueba tolerancia con agua, manzanilla, caldo....., para ver que tal nos sienta. En caso positivo nos habrán ido aumentando la dieta de forma progresiva.
Lo más habitual es que abandonemos el hospital tomando un dieta suave de fácil digestión, dependiendo de los días de ingreso y de las complicaciones que se puedan producir.
Una vez en casa seguiremos añadiendo otros alimentos de forma progresiva. Es normal que inmediatamente después de la cirugía, esté alterado el ritmo intestinal y la digestión de los alimentos, pero poco a poco iremos recuperando la normalidad.
Es muy importante ir añadiendo los nuevos alimentos de uno en uno y observar como son las características y frecuencia de las deposiciones con cada nueva incorporación.
De forma orientativa podemos seguir el siguiente plan de aumento de dieta .
Cuando volvemos a casa lo más probable es que podamos tomar una dieta que incluya:

. Leche desnatada: Si no la toleramos bien, probar con leche sin lactosa.
. Carnes con poca grasa, pollo y aves, cocidos, asados o a la plancha.
. Pescados blancos poco grasos. Pescadilla, merluza, gallo, lenguado...
. Huevos cocidos o en tortilla.
. Pan blanco.
. Aceite de oliva y mantequilla.
. Jamón cocido.
. Arroz y pasta hervidos.
. Patata cocida o asada.
. Azúcar.
. Agua sin gas.

En una segunda fase, podemos incluir en nuestra dieta:

 . Carnes rojas con poca grasa, asadas, cocidas o a la plancha.
. Frutas en zumo o en puré (melocotón, manzana, plátano).
. Verduras de bajo contenido en fibra, cocidas o en puré (calabacín, berenjena, tomate....).
. Quesos suaves y poco grasos.
. Mariscos.
. Té o café.

En una tercera fase, podemos probar a incorporar:
. Carnes y embutidos.
. Legumbres.
. Verduras enteras (lechuga, zanahoria...) o con mayor contenido en fibra (judías verdes, alcachofa, puerro...).
. Pescados más grasos: Salmón, sardinas, atún, etc.
. Otras frutas (peras, uvas....).
. Bollería.
. Quesos más grasos.
. Refrescos, cerveza y vino.

Finalmente probaremos la tolerancia a los yogures y la leche entera. La leche resulta bastante indigesta para muchas personas; en este caso recomendamos sustituirla por leches desnatadas, leche de soja o preparados
sin lactosa.

Es recomendable no condimentar mucho las comidas para evitar olores fuertes y desagradables. En cuanto a
métodos de cocción es preferible los métodos sin grasa, hervidos, asados o a la plancha que los rebozados y
los fritos que provocarán digestiones más lentas y pesadas.

Recomendaciones en caso de diarrea

La diarrea se caracteriza por la evacuación frecuente de heces acuosas y es un síntoma de otros trastornos como procesos infecciosos, tratamientos de quimioterapia, enfermedad inflamatoria intestinal, estrés, etc.
En las ileostomías, consideraremos diarrea si las heces son más líquidas y en mayor cantidad que lo habitual. Cuanto más líquidas sean las heces mayor facilidad tendrán para crear una fuga. Es muy posible que tengamos que adaptar la bolsa a la situación.
En caso de aparecer diarrea debemos consultarlo con nuestro médico. Como recomendaciones generales podremos:

. Tomar alimentos astringentes.
. Aumentar la ingesta de líquidos y electrolitos para compensar las pérdidas por la diarrea. Podemos tomar el conocido suero casero (agua, limón, sal, azúcar y bicarbonato), algunos de los preparados comerciales de farmacia, o bebidas isotónicas como las que utilizan los deportistas.
. El yogurt nos ayudará a regular el ritmo intestinal.
. El café y el alcohol pueden provocar diarrea. El té es astringente.
. No tomar antidiarreicos sin prescripción facultativa.

Recomendaciones en caso de estreñimiento

Las heces formadas nos van a facilitar su recogida en la bolsa, pero si son demasiado duras pueden producir obstrucciones y daños en la mucosa del estoma.
Los tratamientos de radioterapia y quimioterapia, un bajo consumo de líquidos y fibra, y la falta de ejercicio pueden ser algunas de las causas del estreñimiento.
Debemos de consultar con el médico si han pasado más de tres días sin expulsar heces por una colostomía o 6-8 horas en una ileostomía.
Para solucionar el estreñimiento, podemos seguir los siguientes consejos:
. Aumentar el consumo de fibra de tipo fermentable. La cantidad recomendada diaria está entorno a los 20 gr. (ver tablas de contenido en fibra).
. Tomar abundantes líquidos, si no existe contraindicación.
. Realizar ejercicio de forma moderada, lo cual favorecerá el movimiento del intestino.
. No tomar laxantes sin prescripción médica.

 Recomendaciones en caso de flatulencias

Los olores y los gases son causa de gran preocupación en las personas ostomizadas. Los dispositivos modernos cuentan con filtros y materiales plásticos que neutralizan los olores. Podemos afirmar con rotundidad que una persona ostomizada no huele mal si la bolsa está bien adaptada.
Algunos alimentos aumentan y otros reducen los gases y el olor de las heces (ver tabla).
Además, tenemos que tener en cuenta lo siguiente:
. Masticar bien los alimentos; así disminuiremos el aire ingerido.
. No masticar chicle.
. Las bebidas carbonatadas aumentan la cantidad de gases.
 . Fumar aumenta las flatulencias.

Tablas de soluciones dietéticas a problemas gastrointestinales

Alimentos que se digieren de forma incompleta :

Aceitunas, apio, champiñión, espinacas, guisantes, lechuga, repollo y pepino.
Frutos secos (nueces, avellanas).
Piña.
Palomitas de maiz .
Zanahorias.

Alimentos recomendados en caso de estreñimiento:

Verduras.
Ensaladas.
Frutas (naranja, kiwi).
Zumos.
Pan y cereales integrales.
Fruta seca.

Alimentos recomendados en caso de diarrea :

Pasta.
Arroz.
Zanahoria cocida.
Pescado o pollo a la plancha.
Zumo de limón, platano.
Manzana rallada.
Leche sin lactosa.
Pan blanco.

Alimentos que producen gases:

Bebidas carbónicas (refrescos).
Legumbres (judías blancas, garbanzos).
Espárragos.
Verduras (coliflor, brócoli, coles de Bruselas, repollo).

Alimentos que aumentan el mal olor de las heces:

Ajo, cebolla.
Col.
Legumbres (judías blancas, garbanzos).
Espárragos.
Huevos.
Pescado (azul).

Alimentos que reducen el mal olor de las heces:

Yogurt, cuajada y requesón.
Perejil.
Mantequilla.

OSTOMÍAS UROLOGICAS

Las técnicas quirúrgicas de derivación urinaria no conllevan ninguna alteración en el funcionamiento del aparato digestivo; sin embargo, podemos seguir algunas recomendaciones:

. Tomar abundantes líquidos para garantizar el buen funcionamiento de los riñones y producir una orina clara que evite las obstrucciones.
. Algunos alimentos como los espárragos, los quesos, el marisco, los huevos, etc., pueden producir un olor más desagradable en la orina
. Cualquier cambio en las características de la orina que no tengan una explicación dietética o farmacológica, debe ser consultado con el médico o la enfermera.
. Es posible que el médico no recomiende una dieta rica en vitamina C (cítricos, kiwi, arándanos) y potasio (plátano, patatas, tomate).


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